АКТ О ГОТОВНОСТИ СУДНА К ПОГРУЗКЕ
(Опросный листок с перечнем мероприятий по обеспечению безопасности работ на судне и на берегу)
Положение 3                                                              Общие требования и положения РД.31.11.21.16-96
Инструкция по заполнению опросного листа
	Капитан заполняет опросный листок вместе с береговым оператором порта. Безопасность при проведении работ может быть гарантирована только в том случае, если на все приведенные в листке вопросы будет дан положительный ответ. В противном случае, после обоснования причины отрицательного ответа, администрации судна и береговой службе следует согласовать вопрос о принятии соответствующих мер предосторожности. Если ответ на вопрос не представляется возможным, следует сделать соответствующую отметку.
ОПРОСНЫЙ ЛИСТОК
Название судна_______________________________________________________________________
Порт______________________________________________ Причал____________________________
Дата прибытия _____________________________________ Дата отхода _______________________
№ п/п	Меры безопасности	Судно	Порт	
1.	Соответствуют ли швартовые меры и устройства всем местным условиям: приливам, течениям, погоде, движению судов и плавсредств, находящихся у причала?	Да	Да	
2.	Имеется ли безопасное место прохода с судна на причал?
На ответственности судна/порта (вычеркнуть необходимое	Да	Да	
3.	Безопасна ли атмосфера в трюмах и закрытых помещениях, в которые может потребоваться доступ; определены ли грузы, прошедшие обработку фумигантами, и согласована ли между судном и портом необходимость проведения контроля атмосферы?	Да	Да	
4.	Обеспечена ли на судне достаточная освещенность?	Да	Да	
5.	Находится ли в рабочем состоянии система связи судно-порт?
Способ связи: УКВ                                    Язык: русский
Радиоканалы/номера телефонов:	Да	Да	
6.	Была ли согласована процедура сообщений и регистрации повреждений, полученных при проведении грузовых операций?	Да	Да	
7.	Обеспечил ли грузовладелец капитана информацией о грузе в соответствии с требованиями главы IV Конвенции СОЛАС-74?	Да	Да	
8.	Имеется ли на судне «Наставление по креплению груза», подлежащего погрузке?	Да	Да	
9.	Обсуждался ли вопрос необходимости крепления груза и была ли достигнута договоренность о методе укладки и схеме крепления?	Да	Да	
10.	Обеспечено ли судно достаточным количеством сепарационных и крепежных материалов и устройств?	Да	Да	
11.	Извещен ли порт о времени, необходимом судну для подготовки к выходу в море по завершении грузовых операций?	Да	Да	

Представитель судна                                                                        Представитель береговой службы
                                                                                            Занимаемая должность_______________________
Капитан____________________________               Фамилия ___________________________________
                                                                                            Подпись____________________________________