Форма Д
ФГУ «Администрация морского порта Петропавловск-Камчатский»
683000 Петропавловск-Камчатский, ул. Радиосвязи, 26/1, Инспекция портового контроля
Тел. 42-13-26, e-mail: mappk@mail.kamchatka.ru	

АКТ ГОТОВНОСТИ СУДНА К ВЫХОДУ ИЗ ПОРТА № ___________________
1.	Наименование судна ____________________________ 2. Номер ИМО _________________
3.	Порт регистрации _______________________________  4. Год постройки _______________
5.	Район ГМССБ ___________________________________  6. Район плавания ______________
7.	Размеры: LOA ________________ В _____________ Н ___________ модуль ______________
8.	Судовладелец (оператор) _______________________________________________________
9.	Порт назначения _______________________________________________________________
10.	Количество членов экипажа _____________________________________________________
11.	Количество пассажиров _________________________________________________________
12.	Сведения о грузе: а) наименование ____________________ б) количество ______________
13.	Прилагаемые документы:    
1.	Заявление на право отхода судна из порта	
2.	Судовая роль	
3.	Список пассажиров	
4.	Свидетельство о максимальном составе экипажа	
5.	Исполнительный грузовой план судна	
6.	Расчет остойчивости судна в рейсе	
7.	Декларация (информация) о транспортных характеристиках и свойствах груза	
8.	Сертификаты на разовые съемные средства крепления, используемые в рейсе	
Да		Нет		
Да		Нет		
Да		Нет		
Да		Нет		
Да		Нет		
Да		Нет		
Да
		Нет		
Да
		Нет		

14.	Недостатки:
Код                                  Замечания                          Ссылки на документы               Принятые меры
________	______________________	      __________________________	______________
________	______________________	      __________________________ 	______________
________	______________________	      __________________________	______________
________	______________________              ___________________________	______________
________	______________________              ___________________________	______________
________	______________________              ___________________________	______________
15.	Отход разрешен                                                                                                   Да ______ Нет ______
16.	Номер отхода ____________ дата ________________ время ____________________
Государственный инспектор __________________        ______________________ (ФИО)
                                                                           (подпись)