Утверждена приказом ФАР от 07.07.2008 №18
Согласовано ФАМРТ
ЗАЯВКА НА ЗАХОД/ВЫХОД СУДНА РЫБОПРОМЫСЛОВОГО ФЛОТА В/ИЗ/ МОРСКИЕ ПОРТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Морской порт                               ПЕТРОПАВЛОВСК-КАМЧАТСКИЙ
I.	СВЕДЕНИЯ О СУДНЕ
1.	Название судна______________ Бортовой номер____________ Номер IМО_____________
2.	Тип судна _________________Порт регистр._______________ Год постройки_____________
3.	Район ГМССБ _____________________________ Позывной ____________________________
4.	Главные размеры: Длина ____м  Ширина _____м  Высота борта ____м  Тн____м Тк _____м    Валовая вместимость ____________________Брут/тн
5.	Кол-во балласта на борту: а)чистого ___________________ б) грязного __________________
6.	Суд. запасы (тн): Топливо______ тонн, Масло _____ тонн, Питьевая вода ___________ тонн
7.	Судовладелец (фрахтователь) ____________________ Номер ИМО _____________________
8.	Агент: наименование, конт. телефон _______________________________________________
9.	Капитан судна (ФИО) ____________________________________________________________
10.	 Кол-во чл. экипажа/пассаж. ___________ Кол-во больных/с подозр.на инфекцию________
11.	Местоположение судна на момент подачи заявки: порт, страна, широта/долгота ______________________________________________________________________________
12.	Маршрут следования судна за 21 день до прихода в порт_____________________________
Последний порт захода в/район промысла _________________________________________
13.	Ожидаемая дата захода/выхода судна ____________________________________________
14.	Цель захода/выхода судна (погрузка/выгрузка груза, оформление экспорта, отстой, ремонт, транзит, район промысла, порт назначения) _______________________________ ______________________________________________________________________________
15.	Режим оформления судна (каботаж, без захода в иностранный порт, с заходом в иностранный порт) _____________________________________________________________
16.	Дата и номер аттестации судна ветеринарной службой _______________________________
17.	Номер и дата выдачи судового сан.свидетельства ___________________________________
18.	Номер и дата выдачи свидетельства о прохождении судном санитарного контроля/освобождения от санитарного контроля ___________________________________
19.	Номер и дата выдачи разрешения на неоднократное пересечение государственной границы РФ (при наличии) _______________________________________________________
20.	Обеспечение судна навигационными пособиями и информацией на предстоящий переход/промысел NAVAREA 11 ________________ NAVAREA 13 _____________ ПРИП ВЛВД ________  ПРИП ПЕТР ________________ Последний выпуск ИМ __________________
II.	СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ
21.	Отправитель/получатель груза __________________ порт (страна) выгрузки _____________ наименование ________________ кол-во _____________тн   упаковка __________________
22.	Классификация груза (наименование, кол-во, упаковка, район промысла) ____________ ______________________________________________________________________________

III.	СУДОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ                                              Дата выдачи            Дата окончания
31. Свидетельство на право собственности                            __________                ___________
32. Свид-во о праве плавания под Гос.флагом РФ                __________                ___________
33. Классификационное свидетельство                                   __________                ___________
34. Свидетельство о годности к плаванию		  __________                ___________
35. Свид-во о безоп. судна по оборудованию и снабжению  ________	            ___________
36. Лицензия судовой радиостанции                                        __________                ___________

Оплату расходов по оформлению судна гарантируем
Судовладелец (уполномоченное им лицо): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Наименование, почтовый адрес, ИНН, телефон)
<_______>   _______________________________________ 200 __г.                       МП                               Подпись _____________________